Chocs inappropriés chez les porteurs de DAI sous-cutané versus transveineux

D’après la méta-analyse des études PRAETORIAN et ATLAS présentée par William F. McIntyre

Messages clés

• Les chocs inappropriés restent une complication importante des défibrillateurs automatiques implantables (DAI), impactant qualité de vie, longévité du dispositif et mortalité.
• La méta-analyse des essais PRAETORIAN et ATLAS montre un risque plus élevé de premier choc inapproprié avec le DAI sous-cutané (SC) par rapport au DAI transveineux (TV).
• Les chocs inappropriés liés à la surdétection cardiaque ou aux interférences électromagnétiques sont plus fréquents avec le DAI-SC, tandis que ceux liés aux arythmies atriales prédominent avec le DAI-TV.
• L’algorithme SmartPass ne semble pas réduire significativement le risque de choc inapproprié dans le groupe DAI-SC.
• Ces résultats doivent être intégrés dans la discussion bénéfice/risque lors du choix du type de DAI chez les patients sans indication de stimulation.

Introduction

La survenue de chocs inappropriés demeure une complication majeure des défibrillateurs automatiques implantables (DAI), qu’ils soient transveineux (TV) ou sous-cutanés (SC). Bien que leur fréquence ait diminué ces vingt dernières années grâce aux progrès technologiques et aux optimisations de programmation, ces chocs restent délétères, entraînant une altération significative de la qualité de vie, une longévité réduite des batteries, et sont associés avec une augmentation de la mortalité.

Méthodologie et résultats

Les essais PRAETORIAN et ATLAS sont deux études randomisées comparant le DAI-SC et le DAI-TV chez des patients sans indication de stimulation

• PRAETORIAN : critère principal composite (complications liées au dispositif + chocs inappropriés), démontrant la non-infériorité du DAI-SC (p=0,01).
• ATLAS : critère principal = complications péri-procédurales liées aux sondes, en faveur du DAI-SC (p=0,001).

Aucun essai n’était spécifiquement dimensionné pour comparer les taux de chocs inappropriés.

Cette méta-analyse individuelle des données patients visait à comparer :

Critère de jugement principal :
1. Le délai de survenue de 1^er choc inapproprié (choc délivré en l’absence de TV/FV)

Critères de jugement secondaires :
2. Les mécanismes responsables des chocs inappropriés.
3. Le délai de survenue de 1^ère thérapie appropriée (ATP ou choc)

Population : 1 342 patients randomisés (673 DAI-SC vs 669 DAI-TV), 22 % de femmes, 78 % en prévention primaire, 58 % porteurs d’une cardiopathie ischémique. Taux de cross-over : 1,5 %.

Résultats principaux :
Le taux annuel de premier choc inapproprié s’est révélé plus élevé chez les patients porteurs de DAI-SC (2,5 %/an) que chez ceux équipés d’un DAI-TV (1,5 %/an), avec un hazard ratio (HR) de 1,61 [1,06–2,45] (Figure 1). Les chocs liés à la sur détection des signaux cardiaques (ondes P et T), étaient significativement plus fréquents dans le groupe DAI-SC (1,2 %/an contre 0,1 %/an, HR 15 [3–63]), tout comme ceux liés aux interférences électromagnétiques (0,7 %/an contre 0,1 %/an, HR 8,2 [1,9–35,6]). À l’inverse, les chocs inappropriés dus aux arythmies atriales étaient plus fréquents chez les porteurs de DAI-TV (1,4 %/an contre 0,5 %/an, HR 0,4 [0,2–0,7]). Aucune différence significative n’a été observée concernant le taux de première thérapie inappropriée (2,6 % contre 2,2 %, HR 1,16 [0,8–1,69], Figure 2). Enfin, l’activation de l’algorithme SmartPass n’était pas associé à une réduction du risque de chocs inappropriés chez les porteurs de DAI-SC.

Conclusion

Cette méta-analyse, basée sur des données individuelles des études PRAETORIAN et ATLAS, montre que le DAI-SC est associé à un risque plus élevé global de chocs inappropriés, principalement en raison de sur détections et d’interférences électromagnétiques, tandis que les chocs liés aux arythmies atriales sont plus fréquents avec le DAI-TV. L’absence de données sur le nombre total de chocs et sur les facteurs prédictifs des chocs inappropriés constitue une limite. L’algorithme smart-pass ne semble pas associé à une réduction des chocs inappropriés, en contradiction des données de registre observationnels. Ces résultats doivent être intégrés dans la discussion bénéfice/risque lors du choix du type de DAI chez les patients sans indication de stimulation.

Auteur : Pr Estelle Gandjbakhch, Paris

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