Si le test per-opératoire du seuil de défibrillation a été abandonné par la majorité des équipes pour les défibrillateurs intravasculaires, il demeure encore la règle pour les défibrillateurs sous-cutanés (S-ICD).

L’étude PRAETORIAN-DFT trial se propose de démontrer prospectivement qu’un score établi à partir de simples mesures sur des radiographies de patients implantés d’un S-ICD offre une fiabilité pour prévoir un seuil de défibrillation efficace au moins égal à un test conventionnel per-opératoire (étude de non-infériorité).

Méthode :

Le score est basé sur des variables considérées comme les plus importantes pour obtenir une efficacité du test, à savoir : la forme du thorax, la présence de graisse et la position du boîtier par rapport au cœur. Le score est établi de la façon suivante :

• Mesure de la distance entre l’électrode distale et le sternum (de 1cm – score 30- à >3cm – score 150)
• Relation entre la position du boîtier et la ligne médiane sous-axillaire (score de 1 à 4)
• Mesure de l’épaisseur de graisse entre le boîtier et le gril costal (score de 1 à 1.5)

Le score tient compte enfin de l’IMC.

Une étude rétrospective a déjà été conduite par le passé.

Résultats :

L’étude rétrospective a permis d’établir qu’un score supérieur à 90 a une valeur prédictive de succès pour le test de 99% à 65 J, 100% à 80J. Si le score est égal ou inférieur à 90, la valeur prédictive d’échec est élevée (25% d’échecs).

Cette étude a aussi permis de mettre l’accent sur d’autres facteurs prédictifs d’échecs : une taille supérieure à 1,90m, une technique a 3 incisions, une implantation sous anesthésie locale et une impédance de sonde >100 Ohms.

L’étude prospective a été conduite sur 40 mois et a recruté de mai 2018 à décembre 2022 dans 37 centres répartis entre les E.U., l’Europe et Israël, selon un ratio au départ de 1/1 482 patients dans un bras où était effectué un seuil per-opératoire et 483 patients qui n’ont pas bénéficié de ce test mais d’une évaluation du score défini précédemment.

L’objectif est de comparer ces deux méthodes en termes d’efficacité d’un choc de 65 J sur des TV/FV dans le suivi prévu de 40 mois.

Recommandations :

Le score peut-être une alternative au seuil conventionnel lorsque ce dernier est contre-indiqué. Dans l’attente des résultats, les auteurs demandent de continuer à faire des tests conventionnels per-opératoires tant que l’étude PRAETORIAN-trial n’est pas terminée (2025).

Court commentaire : les équipes avec l’expérience de l’implantation savent depuis longtemps que le boîtier doit être prévu au niveau de la ligne axillaire médiane et en regard de l’ombre cardiaque sur la radiographie. Elles savent par ailleurs que les meilleurs résultats sont observés lorsqu’on laisse le moins de graisse possible entre la sonde et la cage thoracique osseuse, et entre le boîtier de les côtes (rétro serratus).