Epicardial Ablation in Brugada Syndrome to Prevent Sudden Death: Results from a Randomized Clinical Trial
L’équipe de San Donato (Milano, Italie, G. Ciconte, C. Pappone) a présenté au cours de cette session des Late Breaking Trials à HRS San Francisco 2022, les résultats préliminaires, issus d’un premier groupe de patients atteints d’un syndrome de Brugada et ayant bénéficié d’une ablation par radiofréquence afin de prévenir le risque de mort subite.
En effet, l’ablation épicardique du syndrome de Brugada (BrS) a donné des résultats prometteurs en réduisant la charge des arythmies ventriculaires. Cependant, le rôle de cette procédure est encore contesté en raison de l’absence d’essai randomisé. Nos collègues italiens ont donc cherché à étudier l’efficacité de l’ablation par cathéter chez les patients porteurs d’un BrS à haut risque.
Il s’agit d’une étude prospective, monocentrique, randomisée (2 :1) qui a recruté des patients atteints de BrS, ayant subi un arrêt cardiaque (AC) et/ou ayant reçu plusieurs traitements appropriés par un défibrillateur implantable (DAI). Tous les patients étaient équipés d’un DAI. Après le recrutement, les patients ont été assignés au hasard pour subir une ablation épicardique (groupe Ablation) ou non (groupe DAI seul). Le recrutement a commencé le septembre 2017, et il est toujours en cours. La procédure d’ablation consistait en une cartographie épicardique et une ablation de l’activité électrique anormale. Après le recrutement, les patients du groupe Ablation ont été suivis cliniquement à 1,3,6 mois et ensuite tous les 6 mois après la procédure, tandis que ceux du groupe DAI ont été suivis tous les 6 mois. Le critère d’évaluation principal consistait à comparer l’absence de récidive de TV/FV pendant le suivi dans ces deux groupes.
A ce jour, sur les 150 patients prévus, 32 (hommes 84%, âge moyen 42,7±12,5) ont été recrutés : 20 (groupe Ablation) et 12 (groupe DAI). Dix-neuf patients ont survécu à un précédent AC (groupe Ablation 11/20 vs groupe DAI 8/12, p=0,71). Au total, 24 patients ont reçu en moyenne 3,58±3,40 traitements par DAI avant leur recrutement : 17 (85%) dans le groupe Ablation et 7 (58,3%) dans le groupe DAI. Aucune complication périopératoire n’est survenue dans le groupe Ablation. Après un suivi moyen de 21,3±13,2 mois, l’absence de récidive de TV/FV était de 95 % (19/20) et 66,7 % (8/12) respectivement dans les groupes Ablation et DAI (p=0,028). Après l’ablation, un seul patient a présenté une extrasystolie ventriculaire d’origine endocardique déclenchant une FV dans le cadre d’une hypokaliémie sévère sans aspect de BrS de type 1, qui n’a pas récidivé au cours du suivi.
En conclusion, il s’agit du premier essai randomisé démontrant l’avantage de l’abolition du substrat épicardique au moyen de l’ablation dans la prévention des arythmies ventriculaires malignes dans le BrS à haut risque. Ces résultats fournissent de nouveaux arguments pour définir le rôle de l’ablation dans la
prévention de la mort subite arythmique dans le syndrome de BrS. Nous pouvons toutefois nous poser la question de la sélection des patients qui pourraient être redevables d’un tel traitement. En effet, si cela semble très certainement justifié en prévention secondaire d’arythmies ventriculaires, la proposition de cette intervention reste beaucoup plus discutable dans le cadre d’une prévention primaire. Nous attendons donc avec impatience les prochains résultats, après inclusion des 150 patients prévus dans le schéma initial de cette étude toujours en cours.
Serge Boveda, Toulouse
