Assessment of Primary Prevention Patients Receiving an ICD- Systematic Evaluation of ATP: the APPRAISE ATP study présenté par Claudio Schuger

Estelle Gandjbakhch

La stimulation anti tachycardique (ATP) permet de traiter de manière indolore les tachycardies ventriculaires chez les patients implantés d’une défibrillateur endocavitaire.
L’efficacité des ATP a été évalué par une seule étude randomisé (Pain Free Rx II, 2004) chez des patients implanté en prévention primaire et secondaire dans un contexte où les délais programmés de détection des arythmies ventriculaires étaient plus courts que ceux recommandés actuellement.
L’objectif de ce travail était d’évaluer par une étude randomisée contrôlée le bénéfice de la stimulation anti-tachycardique, chez des patients implantés en prévention primaire, avec les recommandations de programmations modernes dans un contexte où les défibrillateurs sous-cutanés sans possibilité d’ATP prennent une place de plus en plus importante.

MÉTHODOLOGIE / RÉSULTATS

Population :
Cette étude a porté sur les patients avec cardiopathie ischémique ou dilatée ayant une primo implantation de DAI endovasculaire en prévention primaire selon les recommandations actuelles

Design :
Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée multicentrique d’équivalence avec analyse intermédiaire de supériorité . Les patients étaient randomisés en 1 :1 avec un bras ATP puis choc électrique interne et un bras choc seuls. Les deux groupes étaient programmés avec des zones équivalentes : une zone de TV 200-250/min avec délai de 12 secondes ATP unique puis CEI ou CEI seuls et une zone de FV > 250/min avec CEI

Critère de jugement :
Le critère de jugement primaire était le délai au 1er choc électrique interne. Les critères de jugement secondaire étaient le délai au 1er choc approprié, le délai au 1er choc inapproprié, le délai au décès toute cause , et un critère composite décès toute cause ou choc.

Résultat principal :
2 595 patients ont été randomisés. La moitié des patients avaient un DAI simple chambre. Il a été observé une réduction de 28% du risque de survenue de choc électrique dans le bras ATP+choc versus le bras choc seul (p=0.005)

Résultats critères secondaires :
Il a été observé une réduction de la survenue des choc appropriés de 27% (p=0,02) et inappropriés de 35% (p=0,03) dans le bras ATP versus le bras choc seul. Le nombre total de choc n’était pas significativement différent entre les deux groupes. Il n’a pas été observé de différence concernant la mortalité toute cause. Néanmoins, il a été observé plus d’épisodes d’orage rythmique dans le bras ATP versus le bras choc seul (HR= 2,39 (1,29-4,44), p=0,006)

CONCLUSION

Cette étude bien conçue permet de montrer l’impact de la stimulation anti-tachycardique sur la prévention des chocs qu’ils soient appropriés ou non, chez les patients implantés en prévention primaire d’un défibrillateur endocavitaire. Néanmoins aucun impact sur la mortalité toute cause n’est retrouvé. Le résultat le plus inattendu est l’augmentation des évènements d’orage rythmique dans le bras où la stimulation anti tachycardique est activée, des investigations complémentaires sont nécessaires pour en comprendre le mécanisme (effet pro-arythmique de l’ATP ? ) et l’impact potentiel sur la prise en charge des patients. Il faut aussi souligner que 25% des patients sont sortis de l’étude. Les résultats au global plaident pour l’activation de la stimulation anti tachycardique en zone de TV chez les patients implantés en prévention primaire d’un DAI endocavitaire, mais l’impact de cette étude sur le choix du dispositif restera probablement limité.

RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE

Heart Rhythm O2 . 2021 Jul 14;2(4):405-411.
doi: 10.1016/j.hroo.2021.07.003.