The ATLAS trial: Avoid Transvenous Leads in Appropriate Subjects
PRAETORIAN, étude la plus récente sur le S-ICD, a démontré la non-infériorité du S-ICD par rapport au DAI transveineux (T-DAI) en termes d’efficacité. Elle n’a pas répondu à la question sur ce qui justifie le développement du défibrillateur sous-cutané à savoir : ce dispositif diminue-t ’il vraiment les complications liées à la sonde par rapport au T-DAI ?
C’est l’objectif de l’étude canadienne multicentrique ATLAS, dirigée par Jeff HEALEY et Blandine MONDESERT : démontrer la diminution des complications liées à la sonde dans un groupe de patients implantés depuis 6 mois par rapport à un groupe semblable de patients implantés d’un T-DAI (objectif primaire). Les auteurs se sont attachés par ailleurs à comparer ces deux groupes au plan des chocs inappropriés, de l’efficacité et du risque de réintervention sur la sonde (objectif secondaire).
Pour mener cette étude, le recrutement a concerné des patients sensiblement différents de ceux de PRAETORIAN, les auteurs ayant délibérément choisi dans la présente étude des situations où la survenue de complications liées à la sonde est particulièrement grande : soit 1) des patients de 18 à 60 ans qui relèvent bien sûr d’une implantation habituelle de DAI, ou soit 2) des patients âgés d’au moins 18 ans et atteints d’au moins une des pathologies suivantes : CMD, CMH, DVDA, syndrome de Brugada, LQTS ou repolarisation précoce ainsi que des patients hémodialysés, BPCO, ayant eu un dispositif infecté ou une chirurgie valvulaire. Ont été exclus bien sûr les patients relevant d’une stimulation, d’une resynchronisation ou présentant une
impossibilité d’accès veineux.
Après screening, 503 patients ont été enrôlés et randomisés : 251 implantés d’un S-ICD, 252 d’un T-DAI. Au terme du suivi, il restait 246 dossiers dans le groupe S-ICD et 243 dans l’autre groupe.
L’âge moyen des patients était peu élevé, autour de 49 ans, en majorité des hommes (72 à 76%). Les indications secondaires représentaient environ 31% des patients. Seulement 34 à 38% des patients étaient coronariens (moins que dans les études précédentes), 21% étaient des CMD, 18% des CMH.
RÉSULTATS
- Objectif primaire : réduction de 92% à 6 mois des complications liées à la sonde (hémo ou pneumothorax, perforations cardiaques, déplacements de sonde, pertes de détection et/ou de stimulation, insuffisance tricuspide), soit 0,4% pour le groupe S-ICD contre 4,8% pour le T-DAI (p 0,003). Pour le groupe composite d’infections graves, d’hématomes abondants, d’infarctus du myocarde, d’AVC ou de décès, les résultats étaient comparables dans les deux groupes de patients (S-ICD 4,4%, T-DAI 5,6%).
- Objectif secondaire : pas de différence à 6 mois du nombre de chocs inappropriés avec une tendance de 2,7%/an pour le groupe S-ICD et 1,2%/an pour le groupe T-DAI. L’intervalle de confiance est néanmoins assez large. L’efficacité est par ailleurs confirmée comme identique pour les deux groupes.
CONCLUSIONS
- Le S-ICD réduit de 92% les complications majeures liées à la sonde.
- Les performances sont identiques pour les deux groupes en ce qui concerne les chocs inappropriés.
Les résultats de cette étude doivent être confirmés par un suivi plus long (ce qui est prévu). Les populations des patients PREATORIAN et ATLAS diffèrent : les auteurs de cette dernière se sont placés dans des situations plus à risques liés à la sonde que dans l’étude précédente, ce qui donne un intérêt supplémentaire à ATLAS. On peut être par ailleurs surpris par le pourcentage exceptionnellement bas des chocs inappropriés : confirmation est attendue dans un suivi prolongé.
Michel Chauvin, Strasbourg