La resynchronisation cardiaque (cardiac resynchronization therapy, CRT) avec stimulation biventriculaire (BiV) est un traitement avec une valeur parfaitement établie pour les patients avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) basse, une insuffisance cardiaque et un QRS large (ou une indication de stimulation). La stimulation ventriculaire gauche permet d’obtenir une CRT par la fusion non physiologique des fronts d’ondes de stimulation de l’endocarde du ventricule gauche et de l’épicarde du ventricule gauche. La stimulation du système de conduction utilisant la stimulation de la branche gauche du faisceau de His (left bundle branch area pacing, LBBAP) est apparue ces dernières années comme alternative à la stimulation BiV. L’objectif de cette étude était de comparer les résultats cliniques entre stimulation BiV et stimulation LBBAP chez les patients traités par CRT.

Ce registre observationnel a inclus des patients consécutifs qui ont eu une stimulation BiV ou une stimulation LBBAP de novo pour des indications de CRT de classe I ou II (patients avec une FEVG≤35%) entre janvier 2018 et juin 2022 dans 15 centres internationaux. Les données démographiques des patients, les résultats échocardiographiques, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HpIC), la mortalité et les complications liées à la sonde ont été évalués. Le résultat principal était un critère composite de délai avant le décès ou l’HpIC. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient l’analyse des sous-groupes pour le BBG et les critères d’évaluation individuels pour le décès et l’HpIC.

Au total, 1778 patients répondaient aux critères d’inclusion : 981 traités par stimulation BiV, 797 traités par stimulation LBBAP. L’âge était de 69±12 ans, 32% de femme, 39% avec CMD, 48% avec CMI et la FEVG était de 27±6%. Les seuils en stimulation BiV par le sinus coronaire étaient plus élevés au moment de l’implantation que ceux en stimulation LBBAP (1,2±0.7 à 0.5 ms vs 0,7±0.4 à 0.5 ms, p<0,001) et sont restés stables pendant une durée de suivi de 33±16 mois. La durée de QRS en stimulation LBBAP était significativement plus courte que celle avant implantation (128±19 ms vs 161±28 ms, p<0.001) et significativement plus courte qu’avec la stimulation BiV (144±23 ms, p<0.001). La FEVG s’est améliorée pendant le suivi dans les deux groupes et plus nettement avec stimulation LBBAP qu’avec stimulation BVP (41±13% vs 37±12%, p<0.001). En analyse multivariée, le critère primaire est survenu significativement moins fréquemment dans le groupe avec stimulation LBBAP que dans le groupe avec stimulation BVP (20,8 % vs 28 % ; HR 1,495 ; CI 1,213-1,842 ; p<0,001). Les résultats étaient similaires pour le sous-groupe des patients avec BBG (Figure).

La stimulation BiV est une indication de classe I pour les patients nécessitant une CRT. La stimulation LBBAP s’impose comme une alternative prometteuse à la stimulation BiV et le lecteur se rapportera utilement aux recommandations HRS/APHRS/LAHRS 2023 présentées au cours de ces sessions à ce sujet. Les résultats de cette étude rétrospective non randomisée de patients avec indication de CRT de classe I ou II renforcent l’hypothèse selon laquelle la stimulation du système de conduction par LBBAP est associée à une resynchronisation électrique et à des résultats cliniques paraissant supérieurs qu’avec la stimulation BiV. Sans surprise, les auteurs concluent que des essais contrôlés randomisés comparant la stimulation BiV et la stimulation LBBAP sont nécessaires pour confirmer ces résultats prometteurs.