Alerte de matériovigilance en électrophysiologie : interaction inattendue entre dispositifs

Une communication récente de sécurité met en évidence une interaction spécifique entre le cathéter d’ablation Sphere-9™ (Medtronic) et certains DAI/CRT-D Biotronik, pouvant conduire à l’induction de TV ou FV pendant l’ablation par radiofréquence

Points clés à retenir :

• 33 cas rapportés d’induction de TV/FV pendant ablation RF (dont 22 lors d’ablation de l’ICT)
• Aucun décès ni complication grave rapportés
• Mécanisme : interaction entre le courant RF du cathéter et une fonction de sécurité des DAI Biotronik
• Pas d’événement observé avec l’électroporation (PFA)

Message pratique pour les équipes :

• Vigilance renforcée lors de l’utilisation du cathéter AFFERA chez les patients porteurs de DAI/CRT-D Biotronik
• Disponibilité immédiate d’une défibrillation externe indispensable
• ne pas délivrer d’énergie lorsque le cathéter est en contact avec des sondes de stimulation et de défibrillation