Newsletter Groupe Rythmologie – Stimulation cardiaque de la SFC
Chers amis,
Voici la « Newsletter » de rentrée du Groupe de Rythmologie et Stimulation Cardiaque consacrée aux grandes études et « hotlines » présentées pendant le congrès de l’ESC Barcelone 2022.
Comme vous pourrais le lire, un grand chapitre est consacré est consacré aux dernières recommandations sur la mort subite et les troubles du rythme ventriculaire. Philippe Maury fait un résumé des recommandations concernant les cardiopathies structurelles : indications de défibrillateur et ablation. Fabrice Extramiana développe les recommandations concernant les maladies rythmiques primaires : FV idiopathique, QT long, Brugada, etc..
D’autres études importantes ont été présentées en hotline : Estelle Gandjbakhch résume l’étude sur le DAI extravasculaire (Extravascular ICD) publié en parallèle dans le NEJM, ainsi que l’étude ROMAN I, randomisée, sur la cardio-neuroablation.
Enfin, l’étude eBRAVE-AF est présentée par Laura Delsarte, elle démontre l’intêrêt du dépistage de la FA par Smartphone.
Comme on le voit, c’est un congrès de l’ESC 2022 très riche en rythmologie,
Nous vous en souhaitons une excellente lecture,
Pascal Defaye
Président du Groupe de Rythmologie et Stimulation Cardiaque
RECOMMANDATIONS MORT SUBITE
Troubles du rythme ventriculaire sur cardiopathies structurelles
Philippe Maury Toulouse
Quoi de neuf dans le domaine de la prise en charge des arythmies ventriculaires sur cardiopathie structurelle dans ces nouvelles recommandations ?
- Un défibrillateur est désormais plus clairement indiqué chez les survivants de mort subite liée à un spasme coronarien (classe IIa), du fait du pronostic finalement plutôt sombre de ces patients traités médicalement, car les différentes interventions et drogues vasodilatatrices ne paraissent pas assurer une protection suffisante.
- Chez les patients avec cardiopathie ischémique chronique, FEVG > 40% et TV hémodynamiquement stable, l’ablation seule (sans défibrillateur) dans des centres experts doit désormais être considérée comme une alternative au défibrillateur, si le résultat de celle-ci est considéré comme satisfaisant (non inductibilité et élimination du substrat) (IIa). En cas de TV hémodynamiquement tolérée, le défbrillateur doit être considéré en cas d’échec, impossibilité ou refus d’ablation (IIa). On est donc en face d’un virage a 180 degrés des recommandations puisque les indications étaient exactement inverse jusqu’à présent, et privilégient désormais l’ablation par rapport au défibrillateur
- En cas de TV symptomatiques récidivantes ou de chocs de défibrillation répétés malgré le traitement beta-bloqueur ou sotalol, l’ablation doit être considérée (IIa). VANISH a démontré qu’il est préférable de ne pas faire une escalade des traitements anti-arythmiques après une récidive de TV sous traitement, et même si l’étude VANISH 2 (qui compare l’ablation au traitement anti-arythmique) est toujours en cours, ceci signifie donc que l’on peut désormais privilégier l’ablation au traitement par amiodarone en cas de récidives d’arythmies ventriculaires soutenues sur cardiopathie ischémique sous beta-bloqueurs.
- Quoique l’ablation « préventive » (après le premier épisode de TV) n’ait pas démontré d’avantages en terme de morbi-mortalité et ne doive plus être systématiquement proposée, chez les patients avec cardiopathie ischémique et indication de défibrillateur en prévention secondaire, l’ablation peut être envisagée chez certains patients, dans le même temps ou juste après, pour diminuer les récidives de TV et les chocs futurs (IIb).
- Malgré les résultats de DANISH, dans les cardiomyopathies non ischémiques (cardiomyopathies arythmogènes gauches) le défibrillateur est toujours en classe IIa en cas d’insuffisance cardiaque et de FEVG ≤35% après traitement optimal. Cependant, l’implantation doit aussi désormais être considérée même sans insuffisance cardiaque, en cas de FEVG ≤ 50% et ≥2 facteurs de risque (syncope, rehaussement tardif IRM, inductibilité de TV et mutations pathogènes sur certains genes (lamine, phospholamban, filamine C et RBM20) (IIa).
- Pour la cardiomyopathie droite arythmogène, l’implantation doit être proposée en cas de symptômes et d’altération même modérée VD ou VG, et soit des TV non soutenues soit une TV soutenue inductible à l’exploration (IIa).
- Pour la cardiomyopathie hypertrophique, le défibrillateur doit être proposé même en cas de risque intermédiaire (4-6% mort subite à 5 ans) voire bas (< 4%), en cas de rehaussement tardif important à l’IMR (≥15% de la masse VG), d’une FEVG ≤ 50%, d’une vasoplégie à l’épreuve d’effort, d’un anévrisme apical ou de mutations sarcomériques pathogènes.
- Enfin la « life vest » , même si elle reste en IIb, n’est plus citée que de manière occasionnelle chez certains patients en post-infarctus (et plus du tout dans les autres situations)