[vc_row][vc_column css=”.vc_custom_1663235123898{margin-top: 0px !important;border-top-width: 0px !important;background-color: rgba(255,255,255,0.1) !important;*background-color: rgb(255,255,255) !important;}”]
Dans la newsletter de ce mois-ci, vous retrouverez l’actualit\u00e9 consacr\u00e9e au r\u00e9cent congr\u00e8s Europ\u00e9en EHRA 2021 avec, entre autres, les r\u00e9sum\u00e9s des grandes \u00e9tudes et une partie des nouvelles recommandations pour la stimulation cardiaque, et la rubrique histoire et t\u00e9moignage.<\/span><\/p>\n Bonne lecture !<\/span><\/p>\n Laurent Fauchier et J\u00e9r\u00f4me Taieb<\/i><\/b><\/p>\n <\/p>\n Le Congres EHRA a eu lieu du 23 au 25 avril en format purement digital et a accueilli 3500 participants. La newsletter du groupe de rythmologie vous en offre un r\u00e9sum\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n Le guide pratique de l’EHRA 2021 sur l’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD), chez les patients avec fibrillation atriale (FA) en est \u00e0 sa quatri\u00e8me \u00e9dition.1 Depuis sa premi\u00e8re version en 2013, ce guide fait souvent office de r\u00e9f\u00e9rence. Le guide pratique EHRA compl\u00e8te les recommandations ESC en donnant des conseils sur la fa\u00e7on d\u2019utiliser les AOD dans plusieurs situations cliniques sp\u00e9cifiques.\u00a0<\/span><\/p>\n Les informations sur les interactions m\u00e9dicamenteuses ont \u00e9t\u00e9 mises \u00e0 jour avec une nouvelle section sur les m\u00e9dicaments \u00e0 base de plantes les plus couramment utilis\u00e9s. Le millepertuis peut en particulier r\u00e9duire les taux circulants d\u2019AOD et augmenter le risque d\u2019AVC. Les auteurs mettent donc fortement en garde contre l’utilisation simultan\u00e9e des AOD et du millepertuis.<\/span><\/p>\n <\/p>\n Des zones d’incertitude persistent concernant l\u2019interruption ou non des AOD lors de proc\u00e9dures interventionnelles et pour la gestion p\u00e9ri-op\u00e9ratoire des AOD. Le document illustre pour diff\u00e9rentes proc\u00e9dures quand prendre la derni\u00e8re dose avant l’intervention et le d\u00e9lai de reprise au d\u00e9cours. Pour de nombreuses interventions mineures, il est possible de ne pas interrompre les AOD, alors que les interventions plus invasives n\u00e9cessitent une interruption. Les tr\u00e8s rares situations \u00e0 haut risque dans lesquelles un relais peut \u00eatre discut\u00e9 sont les chirurgies avec un risque h\u00e9morragique \u00e9lev\u00e9 chez les patients ayant eu un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique r\u00e9cent (<3mois) ou ayant subi un \u00e9v\u00e9nement lors d’une pr\u00e9c\u00e9dente interruption du traitement par AOD.<\/span><\/p>\n Une section est consacr\u00e9e aux patients fragiles et \u00e2g\u00e9s qui ont simultan\u00e9ment des risques \u00e9lev\u00e9s d’AVC, de saignement et de sous-traitement. Des indications sont donn\u00e9es sur la mani\u00e8re d’\u00e9valuer le niveau de fragilit\u00e9. La plupart des patients avec FA b\u00e9n\u00e9ficient des AOD, mais chez ceux qui pr\u00e9sentent ont une fragilit\u00e9 tr\u00e8s importante, les risques peuvent l’emporter sur les avantages. Pour les malades d\u00e9pendants ou en fin de vie, le b\u00e9n\u00e9fice des AOD parait ainsi modeste.<\/span><\/p>\n <\/p>\n De nouvelles sections ont aussi \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9es pour l’utilisation des AOD chez les personnes avec un poids \u00e9lev\u00e9 ou faible, chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er et chez les patients \u00ab non caucasiens \u00bb.\u00a0<\/span><\/p>\n Le document indique aussi comment utiliser ces m\u00e9dicaments dans le contexte actuel de pand\u00e9mie. Des instructions sont donn\u00e9es sur la mani\u00e8re dont les patients prenant des AOD peuvent \u00eatre vaccin\u00e9s contre la COVID-19. Comme pour toute injection intramusculaire, les patients doivent simplement se dispenser de la dose matinale de l\u2019AOD le jour de la vaccination, puis reprendre le m\u00e9dicament plus tard dans la journ\u00e9e ou au plus tard le jour suivant.\u00a0<\/span><\/p>\n Des conseils sont enfin donn\u00e9s pour les modalit\u00e9s d\u2019utilisation des agents de r\u00e9version ou \u00ab antidotes \u00bb. L’utilisation doit en \u00eatre limit\u00e9e aux h\u00e9morragies mena\u00e7ant le pronostic vital ou aux h\u00e9morragies dans des organes \u00ab critiques \u00bb, par exemple lors d\u2019un traumatisme grave ou d\u2019une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale. A l\u2019inverse, leur utilisation doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e pour les h\u00e9morragies mineures telles que les contusions ou les \u00e9pistaxis.<\/span><\/p>\n <\/p>\n Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, Oldgren J, Reinecke H, Roldan-Schilling V, Rowell N, Sinnaeve P, Vanassche T, Potpara T, Camm AJ, Heidb\u00fcchel H, Lip GYH, Deneke T, Dagres N, Boriani G, Chao TF, Choi EK, Hills MT, Santos IS, Lane DA, Atar D, Joung B, Cole OM, Field M. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace 2021<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n J Taieb, CH Aix en Provence\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n \u00c9tude multicentrique de patients insuffisant cardiaques en FA persistante r\u00e9cente\u00a0<\/span><\/p>\n Apr\u00e8s une cardioversion par choc \u00e9lectrique, les patients \u00e9taient randomis\u00e9s dans un bras traitement antiarythmique conventionnel seul (109 patients) ou, compl\u00e9t\u00e9 par une \u00ab upstream therapie \u00bb comprenant l\u2019association Mineralocorticoide, statines, IEC\/ARA2 et r\u00e9\u00e9ducation (107 patients). Alors que les r\u00e9sultats \u00e0 1 an d\u00e9j\u00e0 publi\u00e9s \u00e9taient encourageants sur le maintien en rythme sinusal : RS 75% vs 63% p=0,04, ce n\u2019\u00e9tait pas le cas apr\u00e8s un suivi de 5 ans : RS 46% vs 39% NS p=0,34\u00a0<\/span><\/p>\n La discussion a port\u00e9 sur le suivi qui avait \u00e9t\u00e9 moins rigoureux apr\u00e8s 1 an et le fait que certains facteurs de risques n\u2019avaient pas \u00e9t\u00e9 pris en compte : Alcool, syndrome d\u2019apn\u00e9e du sommeil, poids.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Rienstra M. Targeted therapy of underlying conditions in patients with persistent atrial fibrillation and mild to moderate stable heart failure: long term outcome of the RACE 3 trial. Presented at: EHRA 2021. April 23, 2021<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n S Boveda, Clinique Pasteur Toulouse\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n L’\u00e9tude randomis\u00e9e STROKESTOP montre qu’un programme de d\u00e9pistage de la fibrillation auriculaire (FA) dans la population permet d\u2019am\u00e9liorer le devenir clinique chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 75 ou de 76 ans, vivant dans deux r\u00e9gions de Su\u00e8de. Sur une p\u00e9riode de suivi de plus de cinq ans, le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique, d\u2019embolie syst\u00e9mique, de mortalit\u00e9 toutes causes confondues, d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral h\u00e9morragique ou d’hospitalisation pour h\u00e9morragie \u00e9tait significativement plus faible dans le groupe \u00ab d\u00e9pistage \u00bb (HR 0,96 ; P = 0,045). Ainsi, le nombre de personnes qu’il faudrait d\u00e9pister pour pr\u00e9venir un \u00e9v\u00e9nement est de 91.<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n La question de savoir si le d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 de la FA, dans le but de d\u00e9buter une anticoagulation orale chez les personnes souffrant d’une arythmie jusque-l\u00e0 non-diagnostiqu\u00e9e, afin de r\u00e9duire leur risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral et de d\u00e9c\u00e8s est depuis longtemps un sujet d’int\u00e9r\u00eat.\u00a0<\/span><\/p>\n L’\u00e9tude STROKESTOP a recrut\u00e9 des patients \u00e2g\u00e9s de 75 et de 76 ans, vivant dans deux r\u00e9gions de Su\u00e8de (Stockholm et le comt\u00e9 de Halland). Les participants ont ensuite \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour \u00eatre invit\u00e9s ou non au d\u00e9pistage de la FA. Le suivi a ensuite \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 pendant un minimum de 5 ans \u00e0 l’aide des registres nationaux su\u00e9dois.<\/span><\/p>\n <\/p>\n L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 13 979 personnes randomis\u00e9es dans le bras \u00ab d\u00e9pistage \u00bb et 13 996 dans le groupe \u00ab t\u00e9moin \u00bb (\u00e2ge moyen 76 ans ; 55% de femmes). Dans le groupe de d\u00e9pistage, les personnes sans diagnostic pr\u00e9alable de FA ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019enregistrements ECG deux fois par jour pendant deux semaines. Un suivi syst\u00e9matique a \u00e9t\u00e9 organis\u00e9 pour les patients dont la FA venait d’\u00eatre d\u00e9tect\u00e9e et pour ceux dont le diagnostic \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9tabli et qui n’\u00e9taient pas encore trait\u00e9s par anticoagulation orale.\u00a0<\/span><\/p>\n Environ la moiti\u00e9 des participants invit\u00e9s \u00e0 participer au d\u00e9pistage (51,3 %) l’ont effectivement fait, et ces personnes tendaient \u00e0 pr\u00e9senter un risque plus faible que celles qui n’ont pas r\u00e9pondu \u00e0 l’invitation. Ce sous-groupe plus compliant \u00e9tait toutefois en moyenne l\u00e9g\u00e8rement plus jeune, avait un score moyen CHA2DS2-VASc plus faible et pr\u00e9sentait moins de comorbidit\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n La proportion de personnes ayant re\u00e7u un diagnostic de FA au cours du suivi a augment\u00e9 de 12,1 % \u00e0 14,0 % dans le groupe \u00ab d\u00e9pistage \u00bb, alors qu’il n’y a eu aucun changement dans le groupe t\u00e9moin (le pourcentage est rest\u00e9 autour de 12,8 %).<\/span><\/p>\n En ce qui concerne le crit\u00e8re principal de b\u00e9n\u00e9fice clinique net, il y a eu moins d’\u00e9v\u00e9nements dans le groupe de d\u00e9pistage (4 456 contre 4 616), ce qui indique une \u00ab diff\u00e9rence faible mais n\u00e9anmoins significative entre les 2 groupes, en faveur du d\u00e9pistage \u00bb, selon le Dr Svennberg. Les taux d’\u00e9v\u00e9nements globaux \u00e9taient plus faibles que pr\u00e9vu, mais les courbes ont commenc\u00e9 \u00e0 se s\u00e9parer entre le groupe d\u00e9pistage et le groupe t\u00e9moin apr\u00e8s 4 ans, ce qui indique que les effets \u00e0 long terme pourraient \u00eatre d\u2019autant plus pertinents\u2026\u00a0<\/span><\/p>\n Une analyse selon le traitement indique que la diff\u00e9rence d\u2019\u00e9v\u00e8nements est due \u00e0 une r\u00e9duction du nombre d’accidents isch\u00e9miques c\u00e9r\u00e9braux chez les participants qui ont subi un d\u00e9pistage par rapport \u00e0 ceux du groupe t\u00e9moin (HR 0,76 ; 95% CI 0,68-0,87). Les personnes invit\u00e9es \u00e0 se soumettre \u00e0 un d\u00e9pistage mais qui ne l’ont pas fait pr\u00e9sentaient le risque le plus \u00e9lev\u00e9 d’AVC isch\u00e9mique.<\/span>[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column][vc_single_image image=”1958″ img_size=”full” alignment=”center” image_hovers=”false”][vc_column_text]Ainsi, STROKESTOP est l’une des premi\u00e8res \u00e9tudes \u00e0 montrer un b\u00e9n\u00e9fice du d\u00e9pistage de la FA, ce qui vient renforcer les derni\u00e8res recommandations europ\u00e9ennes qui donnent une recommandation de classe I pour le d\u00e9pistage opportuniste de la FA (par prise de pouls) chez les personnes de 65 ans et plus.<\/span><\/p>\n Svennberg E. Benefits of systematic screening for atrial fibrillation \u2013 the STROKESTOP study. Presented at: EHRA 2021. April 23, 2021<\/span><\/i><\/p>\n J Mansourati, CHU Brest\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n Au cours de la session Late Breaking Trials du congr\u00e8s EHRA 2021, Andreas Metzner (Hambourg, Allemagne) a tent\u00e9 d\u2019analyser les r\u00e9sultats de l\u2019\u00e9tude EAST-AFNET 4 pr\u00e9sent\u00e9e pr\u00e9alablement \u00e0 l\u2019ESC en septembre 2020 et publi\u00e9e le 1er octobre 2020 par P Kirchhof et al dans le New England Journal of Medicine.<\/span><\/p>\n Cette \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e dans 135 centres internationaux a inclus 2789 patients avec une fibrillation atriale (FA) de diagnostic r\u00e9cent (moins d\u2019un an, m\u00e9diane de 36 jours) qui ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s en deux groupe : un groupe de \u00ab contr\u00f4le pr\u00e9coce du rythme cardiaque \u00bb par un traitement antiarythmique ou une ablation de la FA et un groupe de \u00ab prise en charge habituelle \u00bb en fonction des sympt\u00f4mes. L\u2019objectif principal de l\u2019\u00e9tude \u00e9tait composite : mortalit\u00e9 cardiovasculaire, AVC ou hospitalisation pour aggravation d\u2019une insuffisance cardiaque ou un syndrome coronaire aigu. L\u2019objectif secondaire \u00e9tait le nombre de nuits d\u2019hospitalisation par an. Dans l\u2019analyse des crit\u00e8res primaires de s\u00e9curit\u00e9, avaient \u00e9t\u00e9 inclus le d\u00e9c\u00e8s, l\u2019AVC et les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables s\u00e9rieux en rapport avec le traitement antiarythmique. Les crit\u00e8res secondaires \u00e9taient les sympt\u00f4mes et la fonction ventriculaire gauche.<\/span><\/p>\n L\u2019\u00e9tude avait \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e apr\u00e8s une dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi de 5,1 ans. Un \u00e9v\u00e9nement de l\u2019objectif primaire est survenu moins souvent dans le groupe \u00ab prise en charge pr\u00e9coce du rythme \u00bb (HR 0,79 ; IC 96%,0,66-0,94 ; p=0,005). Le nombre de nuits d\u2019hospitalisation n\u2019\u00e9tait pas significativement diff\u00e9rent entre les 2 groupes (5,8\u00b121,9 et 5,1\u00b115,5 par an, p=0,23). Il n\u2019y avait pas de diff\u00e9rence significative dans la survenue d\u2019\u00e9v\u00e9nement ind\u00e9sirable du crit\u00e8re primaire de s\u00e9curit\u00e9 entre les deux groupes mais les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables s\u00e9rieux en rapport avec le traitement de l\u2019arythmie sont survenus chez 4,9% du groupe contr\u00f4le pr\u00e9coce contre 1,4% du groupe contr\u00f4le en fonction des sympt\u00f4mes. A 2 ans, les sympt\u00f4mes et la fonction ventriculaire gauche ne diff\u00e9raient pas entre les 2 groupes.<\/span><\/p>\n Une analyse plus approfondie des deux groupes, pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 EHRA 2021, ne retrouvait pas de diff\u00e9rence dans le traitement anticoagulant (plus de 90% des patients dans les 2 groupes avec plus de 50% des patients sous AOD), le contr\u00f4le de la fr\u00e9quence cardiaque, le traitement antihypertenseur (contr\u00f4le similaire dans les deux groupes), l\u2019insuffisance cardiaque ni la pr\u00e9sence d\u2019un diab\u00e8te. Les IEC, ARAII ou antialdost\u00e9rone \u00e9taient prescrits chez 70% des patients. Les patients ayant des antiarythmiques \u00e9taient revus un peu plus souvent dans le but d\u2019ajuster le traitement au d\u00e9but du suivi apr\u00e8s la randomisation. La plupart des patients (80% environ) \u00e9taient sous traitement bradycardisant de fa\u00e7on similaire dans les deux groupes avec une tendance vers une diminution de leur utilisation dans le groupe contr\u00f4le pr\u00e9coce du rythme. Le recours \u00e0 l\u2019ablation d\u00e9pendait de la disponibilit\u00e9 de la technique dans le centre investigateur. Il n\u2019y avait donc pas d\u2019explication claire \u00e0 la diff\u00e9rence retrouv\u00e9e entre les 2 groupes.\u00a0<\/span><\/p>\n La discussion des r\u00e9sultats par Nikolaos Dagres (Leipzig, Allemagne) a tourn\u00e9 autour de plusieurs points :\u00a0<\/span><\/p>\n G Laurent, CHU Dijon\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n Les recommandations EHRA sur la stimulation cardiaque et la resynchronisation ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies cette ann\u00e9e en collaboration avec les groupes d\u2019experts de rythmologie et d\u2019insuffisance cardiaque ce qui a permis d\u2019obtenir un document consensuel contrairement \u00e0 celles publi\u00e9es s\u00e9par\u00e9ment en 2013 et 2016.<\/span><\/p>\n Les nouveaux traitements de l\u2019insuffisance cardiaque comme les inhibiteurs de la SGLT2, les inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de l\u2019angiotensine et de la N\u00e9prilysine (ARNI), et bient\u00f4t peut \u00eatre certains agents myotropes (Omecamtiv Mecardil) ne font pas (encore) partis du \u00ab traitement m\u00e9dical optimis\u00e9 \u00bb recommand\u00e9 avant l\u2019implantation d\u2019un resynchronisateur. La discussion a port\u00e9 sur le suivi qui avait \u00e9t\u00e9 moins rigoureux apr\u00e8s 1 an et le fait que certains facteurs de risques n\u2019avaient pas \u00e9t\u00e9 pris en compte : Alcool, syndrome d\u2019apn\u00e9e du sommeil, poids.<\/span>[\/vc_column_text][vc_single_image image=”1957″ img_size=”full” alignment=”center” image_hovers=”false”][vc_single_image image=”1956″ img_size=”full” alignment=”center” image_hovers=”false”][vc_single_image image=”1955″ img_size=”full” alignment=”center” image_hovers=”false”][vc_column_text]La stimulation Hisienne est une alternative physiologique \u00e0 la stimulation VD et CRT, cependant il y a encore assez peu d\u2019informations concernant la s\u00e9curit\u00e9 de ce syst\u00e8me et les performances \u00e0 long terme. L\u2019EHRA estime qu\u2019il n\u2019y a pas assez d\u2019\u00e9tudes comparatives randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es avec le CRT, pour \u00e9diter des recommandations de premi\u00e8re intention de niveau I ou IIa. La mise en place d\u2019une sonde ventriculaire droite de s\u00e9curit\u00e9 pr\u00e9sente certains d\u00e9savantages vis-\u00e0-vis de la technique (plus de sondes implant\u00e9es donc un cout suppl\u00e9mentaire et plus de risque \u00e0 l\u2019implantation, une programmation plus compliqu\u00e9e sur des boitiers non d\u00e9di\u00e9s). <\/span>[\/vc_column_text][vc_single_image image=”1954″ img_size=”full” alignment=”center” image_hovers=”false”][vc_column_text]Les donn\u00e9es actuelles concernant la stimulation dans la \u00ab zone \u00bb de la branche gauche ne sont pas suffisantes pour \u00e9diter des recommandations. N\u00e9anmoins cette technique peut avoir certains avantages par rapport \u00e0 la stimulation Hisienne : la zone \u00e0 capturer est plus large et donc le positionnement de la sonde est plus facile, les seuils sont meilleurs et plus stables, il n\u2019y a donc pas besoin de stimulation de s\u00e9curit\u00e9 et il n\u2019y a pas de risque \u00e0 r\u00e9aliser une ablation d\u00e9finitive du NAV.<\/span><\/p>\n 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronisation therapy\u00a0<\/span><\/i>[\/vc_column_text][\/vc_column][\/vc_row][vc_row][vc_column css=”.vc_custom_1663235123898{margin-top: 0px !important;border-top-width: 0px !important;background-color: rgba(255,255,255,0.1) !important;*background-color: rgb(255,255,255) !important;}”][vc_column_text]<\/p>\n Pascal Defaye, CHU Grenoble Alpes\u00a0<\/span><\/i><\/p>\n <\/p>\n Une session importante a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9e au consensus d\u2019expert EHRA sur les techniques optimales d\u2019implantation conventionnelle des stimulateurs et d\u00e9fibrillateurs. Ce consensus d\u2019expert a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 en ligne dans Europace le 21 avril 2021. Il est \u00e9galement approuv\u00e9 par les HRS, AP-HRS et LA-HRS, consensus presque mondial donc !!<\/span><\/p>\n Il a \u00e9t\u00e9 codirig\u00e9 par Haran Burri (Gen\u00e8ve) et Christoph Starck (Berlin).\u00a0<\/span><\/p>\n Mauro Biffi de Bologne en a, d\u2019abord, d\u00e9taill\u00e9 les objectifs. Ce consensus d\u2019expert part du principe que les techniques d\u2019implantations ont \u00e9t\u00e9 un peu d\u00e9laiss\u00e9es ces 20 derni\u00e8res ann\u00e9es avec le d\u00e9veloppement de toutes les autres techniques interventionnelles comme l\u2019ablation alors qu\u2019il s\u2019agit de la base de notre m\u00e9tier.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Il faut remettre en avant les techniques d\u2019implantations conventionnelles car ce n\u2019est pas si simple et elles doivent \u00eatre hyper-rigoureuses.\u00a0<\/span><\/p>\n Ces techniques associent l\u2019acquisition de techniques endocavitaires ainsi qu\u2019un apprentissage chirurgical. Elles sont vraiment fondamentales dans la formation d\u2019un rythmologue interventionnel. Certaines \u00e9tudes montrent qu\u2019uniquement 60 % des sondes de DAI sont fonctionnelles \u00e0 10 ans et on peut penser que l\u2019influence des techniques d\u2019implantation est majeure dans la performance \u00e0 long terme de ces sondes. En quelques sorte la plupart des complications sont li\u00e9es \u00e0 une formation inappropri\u00e9e des op\u00e9rateurs.\u00a0<\/span><\/p>\n Ce consensus est tr\u00e8s agr\u00e9able \u00e0 lire et permet, en ligne, de visualiser des vid\u00e9os sur les techniques ainsi que des conseils et astuces afin d\u2019\u00e9viter les complications et pr\u00e9server le long terme. Des \u00ab tutorials \u00bb sont en ligne pour optimiser les \u00e9tapes de l\u2019implantation des sondes aussi bien sur le plan chirurgical que sur le plan de la radiologie.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Un des buts est \u00e9galement de d\u00e9finir des objectifs et des mesures de performance pour une implantation de bonne qualit\u00e9. Mais, il ne d\u00e9crit que ce qu\u2019on appelle la stimulation et la d\u00e9fibrillation \u00ab conventionnelle \u00bb en excluant donc la resynchronisation cardiaque.\u00a0<\/span><\/p>\n Certaines positions sont tranch\u00e9es et auraient m\u00e9rit\u00e9es plus de discussion et paraissent plus se r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 l\u2019opinion du r\u00e9dacteur qu\u2019un consensus d\u2019expert. Des d\u00e9tails sont surprenants ; un exemple : la notion d\u2019implantation de sonde double coil de d\u00e9fibrillation est d\u00e9crite en cas d\u2019abord droit ce qui parait, pour le moins, discutable.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n La question des acc\u00e8s veineux a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 par Haran Burri de Gen\u00e8ve.\u00a0<\/span><\/p>\n L\u2019acc\u00e8s veineux c\u00e9phalique est privil\u00e9gi\u00e9 \u00e0 nouveau et c\u2019est important. Il faut vraiment que l\u2019apprentissage de l\u2019implantation passe par la d\u00e9nudation c\u00e9phalique. On ne doit pas, par facilit\u00e9, apprendre uniquement la voie sous clavi\u00e8re, elle est \u00e0 pratiquer en seconde intention. Des vid\u00e9os compl\u00e9mentaires sont en ligne et peuvent aider \u00e0 progresser\u00a0<\/span><\/p>\n La possibilit\u00e9 de ponction axillaire a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, probablement un peu en exc\u00e8s, car c\u2019est la technique de choix d\u2019Haran Burri. Je ne suis pas certain qu\u2019il s\u2019agisse d\u2019une technique indispensable, notamment, quand on est totalement initi\u00e9 aux voies c\u00e9phaliques et sous clavi\u00e8re en deuxi\u00e8me intention.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Ce chapitre se termine par un consensus de choix avec des classes d\u2019\u00e9vidence (c\u0153ur vert \u00e0 c\u0153ur rouge) mettant la ponction axillaire ou la d\u00e9nudation c\u00e9phalique en premier choix (dans l\u2019ordre de citation ponction axillaire !!). C\u2019est, encore une fois, \u00e0 mon sens vraiment discutable. En tout cas, la ponction axillaire en premi\u00e8re intention est tr\u00e8s centre d\u00e9pendant et ne parait pas ce que l\u2019on conseille dans la plupart des grands centres en France.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Un certain nombre de propositions sont \u00e9galement d\u00e9crites pour faciliter l\u2019implantation, notamment les techniques permettant de franchir les st\u00e9noses et thromboses.\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n Carsten Isra\u00ebl de Bielefeld en Allemagne a ensuite d\u00e9taill\u00e9 le consensus sur la position des sondes. D\u2019embl\u00e9e, il a insist\u00e9 sur la n\u00e9cessit\u00e9 en 2021 de mettre en place des sondes actives dans l\u2019OD et le VD ce qui permet de choisir la position des sondes, de diminuer le risque de d\u00e9placement et \u00e9galement de perforation.\u00a0<\/span><\/p>\n Quand on veut confirmer une bonne position de sonde, on doit les visualiser en incidence ant\u00e9ro-post\u00e9rieur (Face) et \u00e9galement en OAG. Cela permet d\u2019affiner et de confirmer les positions septales notamment.\u00a0<\/span><\/p>\n Il faut \u00e9galement bien connaitre la sonde implant\u00e9e et notamment les aspects radiologiques permettant de confirmer que la vis est sortie et donc viss\u00e9e. Ces marqueurs radiologiques varient m\u00eame, selon les mod\u00e8les, pour une m\u00eame marque. Il faut \u00e9galement bien enregistrer les courants de l\u00e9sion prouvant la bonne fixation des sondes.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Par contre, il n\u2019y a pas de recommandations formelles dans ce consensus sur la position des sondes elle-m\u00eame car il n\u2019y a pas d\u2019\u00e9vidence irr\u00e9futable, notamment dans les discussions VD apex, VD septum ou VD mid-septum. C. Israel sugg\u00e8re quand m\u00eame que la position mid-septale est la meilleure avec une h\u00e9modynamique optimis\u00e9e et un risque moindre de perforation.\u00a0<\/span><\/p>\n A nouveau, un certain nombre d\u2019astuces sont donn\u00e9es pour \u00e9viter les placements involontaires des sondes dans le ventricule gauche ou dans des branches du sinus coronaire avec de beaux exemples \u00e0 ne pas reproduire.<\/span><\/p>\n Sur le plan atrial, des conseils sont \u00e9galement donn\u00e9s de privil\u00e9gier, en premier lieu, l\u2019auricule droit ? Cela, \u00e0 mon sens, doit \u00eatre discut\u00e9 car, avec les sondes actives, d\u2019autres positions sont possibles et l\u2019auricule n\u2019est plus pour nous la place de choix. Il semble que certains conseils paraissent \u00eatre tr\u00e8s d\u00e9pendant du choix du r\u00e9dacteur qui va d\u00e9fendre sa technique plut\u00f4t qu\u2019un consensus d\u2019experts.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Christoph Starck a finalement d\u00e9velopp\u00e9 la pr\u00e9vention et le traitement des complications en stimulation cardiaque et d\u00e9fibrillation implantable en d\u00e9veloppant les 4 types de complications principales : les perforations, le pneumothorax, les h\u00e9matomes de poche et l\u2019infection.\u00a0<\/span><\/p>\n Certains facteurs favorisent le risque de perforation, notamment le statut des patients : patientes \u00e2g\u00e9es et de faible IMC sous traitement cortico\u00efde et antiagr\u00e9gant. La plupart des perforations sont asymptomatiques mais elles peuvent entrainer des tamponnades dans 1,5% des cas.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n Le pneumothorax est g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9vit\u00e9 par une bonne technique d\u2019implantation. Il faut \u00eatre tr\u00e8s large sur le drainage hormis pour les pneumothorax tr\u00e8s limit\u00e9s apicaux.\u00a0<\/span><\/p>\n Le probl\u00e8me des h\u00e9matomes est fr\u00e9quent notamment en cas de traitement anticoagulant avec des conseils de ne pas interrompre le traitement anticoagulant et ne pas effectuer de relai. Certains h\u00e9matomes de poches doivent \u00eatre trait\u00e9s de fa\u00e7on conservative. On rappelle la contre-indication absolue, bien s\u00fbr, \u00e0 la ponction d\u2019h\u00e9matome. Enfin, un certain nombre de recommandations sont donn\u00e9es pour r\u00e9duire le risque d\u2019infection.\u00a0<\/span><\/p>\n <\/p>\n On peut dire comme \u00ab take home messages \u00bb que la formation des op\u00e9rateurs est d\u2019une importance majeure pour diminuer et \u00e9viter les complications et qu\u2019un op\u00e9rateur doit savoir traiter les complications de fa\u00e7on optimale.\u00a0\u00a0<\/span><\/p>\n Une discussion entre les orateurs suit la pr\u00e9sentation de ce consensus d\u2019expert. Cette discussion met en avant l\u2019importance majeure dans la formation d\u2019un rythmologue d\u2019obtenir la qualit\u00e9 optimale dans l\u2019implantation des syst\u00e8mes conventionnels de stimulation cardiaque, et d\u00e9fibrillateur, simple ou double chambre. C\u2019est la base de notre m\u00e9tier et malgr\u00e9 le d\u00e9veloppement de la stimulation sans sonde et du D\u00e9fibrillateur sous cutan\u00e9, les techniques d\u2019implantation conventionnelles sont la base de notre m\u00e9tier et ne vont pas dispara\u00eetre. Les sondes sont, \u00e0 priori, implant\u00e9es \u00ab \u00e0 vie \u00bb, on doit donc apprendre \u00e0 respecter des crit\u00e8res de qualit\u00e9. Cela va permettre d\u2019optimiser la long\u00e9vit\u00e9 des syst\u00e8mes et de r\u00e9duire le risque de complications.<\/span><\/p>\n <\/p>\nCONGRES EHRA 2021<\/b><\/h3>\n
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